Online-Fragebogen BC-Nutrition

// Online-Fragebogen BC-Nutrition



LOGIN: Email (bzw. Name): Passwort:
Neuer Fragebogen:


Webdesign und Programmierung: G. Feistner-Schneider

Die Ernährungsanalyse

Ihre Adressangaben:

Vorname:

Zuname:

Straße/ Hausnummer:

PLZ:

Ort:

email-Adresse und ein Passwort benötigen Sie zum Einloggen, wenn Sie den Fragebogen in mehreren Etappen ausfüllen möchten. Anstelle der email-Adresse können Sie auch einen Login-Namen Ihrer Wahl nehmen.

email/ Login-Name:

Passwort:

(mindestens 6, höchstens 10 Zeichen)

Passwort erneut eingeben:

Zusendung der Auswertung bitte per Post email

Nur für Teilnehmerinnen deren Krankenkasse die Kosten der Ernährungsanalyse übernimmt
Gilt nur für Krankenkassen, die in der untenstehenden Auswahl aufgeführt sind. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der Krankenkassen-Liste

Ja, ich möchte diesen Service in Anspruch nehmen

Meine Krankenkasse:

Meine Versichertennummer (9 Stellen):

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zur Person (und zwar nur Name, Anschrift, Versichertennummer, aber nicht die Angaben des Fragebogens) an die Krankenkasse übermittelt werden.

Um die Ernährungsanalyse erstellen zu können, benötigen wir noch einige Informationen.

1.	Wie alt sind Sie?	Jahre
2.	Geschlecht?	weiblich	männlich (bitte weiter mit Frage 4 )
3.	Sind Sie derzeit schwanger?	nein	ja
	Wenn ja, in der wievielten Schwangerschaftswoche sind Sie?
4.	Wie oft betreiben Sie im Laufe einer Woche üblicherweise Gymnastik oder Sport?
		regelmäßig mehr als 4 Stunden in der Woche regelmäßig 2 bis 4 Stunden in der Woche regelmäßig 1 bis 2 Stunden in der Woche weniger als 1 Stunde in der Woche keine sportliche Betätigung
5.	Ihre Körpergröße in Zentimeter?	cm
6.	Ihre Körpergewicht in Kilogramm?	kg